Histerektomia
Standardy opieki o osób transseksualnych, osób transpłciowych i osób niezgodnych z płcią (SOC) opublikowane przez World Professional Association for Transgender Health (WPATH) to profesjonalne wytyczne, które określają zalecenia dotyczące przeprowadzania operacji afirmacji płci (GAS) u pacjentów transpłciowych. SOC są specyficzne w niektórych wytycznych, takich jak zalecenie, aby wszyscy pacjenci poddawani byli co najmniej 1-letniej terapii hormonalnej przed gonadektomią, aby wprowadzić okres odwracalnych zmian wyglądu, zanim pacjent przejdzie nieodwracalną operację.
- Wskazania do Histerektomii / wycięcie macicy i jajników u pacjenta F/M
- Dokument z PESLEM potwierdzający dane płci lub Prawomocny Wyrok Sądu Cywilnego,
- Dla osób nie będących obywatelami Polski dwa skierowania od specjalistów zdrowia psychicznego z doświadczeniem w opiece nad pacjentami transpłciowymi
- Trwała, dobrze udokumentowane dysforia płciowa przez co najmniej 2 lata.
- Zdolność do podjęcia w pełni świadomej decyzji i wyrażenia zgody na leczenie
- Wiek powyżej 18 lat
- Jeśli występują poważne problemy zdrowotne lub psychiczne, muszą być dobrze leczone i kontrolowane przez leki.
- Dwanaście miesięcy ciągłej terapii hormonalnej ukierunkowanej na zmianę cech płciowych pacjenta (chyba że hormony nie są klinicznie wskazane dla danej osoby)
W szczególności SOC nie określa kolejności, w jakiej powinny odbywać się operacje przejścia. Liczba i kolejność mogą się różnić w zależności od unikalnych potrzeb pacjenta i sposobu, w jaki on lub ona decyduje o koordynacji planu leczenia z zespołami Wielu pacjentów decyduje się na wykonanie gonadektomii czyli usunięcia narządów płciowych wewnętrznych jako drugiej operacji w cyklu.
Wskazania i przeciwwskazania
Pacjenci transpłciowi F/M z dobrze udokumentowaną diagnozą dysforii płciowej, którzy pragną poddać się nieodwracalnej procedurze usunięcia narządów wewnętrznych macicy z przydatkami. Wskazania do zabiegu są na ogół rozpoznawane przez psychiatrę lub seksuologa, którzy przeprowadzają testy i zlecają pacjentowi F/M badania diagnostyczne i na ich podstawie sporządzą dokumentację zawierającą diagnozę dysforii płciowej. Pacjenci powinni spełniać wszystkie kryteria przedstawione przez WPATH SOC, aby zostać uznanymi za kandydatów do operacji. Oprócz tych kryteriów należy mieć na uwadze inne względy medyczne. Ekspozycja na długotrwałą terapię testosteronem może również stanowić dodatkowe wskazania do histerektomii. Na podstawie doniesien z literatury medycznej i doświadczenia onkologicznego, informujemy pacjentów F/M, że długotrwała terapia testosteronem może zwiększać ryzyko powstania złośliwych zmian górnych dróg rodnych kobiet. Ponadto niektóre dowody naukowe sugerują, że ekspozycja na testosteron zwiększa ryzyko nieprawidłowego nadmiernego krwawienia z macicy u niektórych osób, co może być również wskazaniem do histerektomii.
Płodność
Histerektomia jest operacją, w trakcie której trwale usuwa się gonady, czyli jajniki przez co nie ma możliwości posiadania własnego potomstwa. Przed przystąpieniem do operacji zachowując należytą staranność zwykle doradzamy pacjentowi F/M rozważenie opcji dotyczących zachowania płodności. W myśl zasady otwartości i kierując się etyką lekarską informujemy każdego pacjenta F/M o możliwości zachowania macicy i zastosowania najnowocześniejszych technologii wspomaganego rozrodu, aby móc w przyszłości przeżyć rodzicielstwo. Pacjent F/M może zdecydować się na pobranie komórek jajowych i ich kriokonserwację przed operacją lub w jej trakcie. Zachowany oocyt można następnie wykorzystać do zapłodnienia in vitro lub wszczepić do macicy partnerki lub surogatki. Pacjent F/M powinien być świadomy faktu, że będzie miał zleconą przerwę w terapii testosteronem podczas przygotowywania i wykonywania tych procedur.
Pacjent F/M, jeśli zdecyduje się np. zajść w ciążę, przez cały okres ciąży nie możne kontynuować terapii testosteronem. Wreszcie należy omówić względy kosztowe. Wydatki związane z technologią wspomaganego rozrodu mogą pociągać za sobą znaczne koszty i zazwyczaj nie są pokrywane przez ubezpieczycieli.
Ocena przedoperacyjna pacjenta F/M
Ocena przedoperacyjna w przypadku histerektomii / wycięcia jajników obejmuje dyskusję na temat przyszłych planów pacjenta dotyczących operacji zmiany narządów płciowych (Genital Reconstructin Surgery GRS). Zakres operacji jest omawiany w trakcie konsultacji przedoperacyjnej. Histerktomia ma kilka wariantów przeprowadzenia. Usuniecie macicy może być jednocześnie wykonana z operacją rekonstrukcji klatki piersiowej, usunięciem pochwy i rekonstrukcją zamknięciem krocza. Jeśli pacjent F/M pragnie rekonstrukcji prącia – Faloplastyki, może zdecydować się na wycięcie pochwy podczas jednej z operacji. Przez niektórych chirurgów waginektomia w czasie Faloplastyki jest jednak bardziej preferowana, ponieważ błonę śluzową pochwy często stosuje się do wydłużania cewki moczowej podczas tworzenia neophallus’a.
Przygotowanie do operacji
Operacja usunięcia narządów płciowych macicy z jajnikami lub pochwą jest trudną procedurą operacyjną i wymaga przygotowania według zaleceń lekarskich. Wiadomo, że pewne czynniki wpływają na gojenie się ran i efekty kosmetyczne. Kandydatom do operacji chirurgicznej, którzy palą i / lub mają nadwagę, zalecamy powstrzymanie się od palenia i osiągnięcie zdrowego BMI przed zabiegiem. Schorzenia takie jak np. cukrzyca, które wpływają na gojenie się ran, powinny być również odpowiednio leczone i kontrolowane przez leki przed operacją.
W okresie okołooperacyjnym, co najmniej na 2 tygodnie przed zabiegiem terapia hormonalna pacjenta może być przerwana. Ponad fizjologiczne stężenia testosteronu mogą prowadzić do podwyższonego poziomu estrogenów w surowicy, co potencjalnie zwiększa ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Jednak częstość występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u osób transpłciowych jest niska. Decyzja o wstrzymaniu terapii hormonalnej przed operacją jest zindywidualizowana i opera się na preferencjach pacjenta oraz decyzji zespołu chirurgicznego opartej na zaleceniach endokrynologa. Profilaktyka zakrzepowo-zatorową okołooperacyjna jest wdrażana poprzez zastosowanie preparatów heparyny, środki mechaniczne takie jak: sekwencyjne urządzenia uciskowe, pończochy uciskowe oraz fizjoterapię wczesne wstanie z łóżka. Zaleca się stosowanie profilaktyki antybiotykowej z uwzględnieniem zarówno Gram ujemnych, jak i Gram-dodatnich organizmów i beztlenowców.
Technika chirurgiczna: całkowita histerektomia i obustronna resekcja jajowodów i jajników.
Całkowita histerektomia obejmuje całkowite usunięcie macicy i szyjki macicy, a u pacjentów transpłciowych zazwyczaj wykonuje się ją w połączeniu z wycięcie jajowodu i jajowodów. Operację można wykonać w sposób otwarty lub laparoskopowo w zależności od wskazań i preferencji pacjenta.
Z danych literaturowych wynika, że niestety wielu pacjentów zgłaszają się do ośrodków, które nie mają doświadczenia w leczeniu osób transpłciowych, gdzie usunięcie narządów jest wykonywane jak u kobiet w menopauzie np. bez usunięcia szyjki macicy. Postępowanie takie w poważny sposób utrudnia przeprowadzenie dalszego leczenia rekonstrukcyjnego i tworzy realne zagrożenie nowotworem szyjki macicy.
1. Metoda laparoskopowa
Dla pacjentów, którzy nie mają przeciwwskazań do laparoskopii, zaleca się operację laproskowpową – TLH. Zaletą tej metody jest dobry wynik estetyczny, ponieważ zapobiega ona tworzeniu się kilkunastu centymetrowej blizny na dole brzucha. Laparoskopia może potencjalnie zmniejszyć ból pooperacyjny, a gdy jest wykonywana w ośrodkach zajmujących się zespołowym leczeniem transpłciowych mężczyzn zachowywane są struktury, które są zazwyczaj niezbędne do późniejszej plastyki, takie jak dolne naczynia nadbrzuszane i mięśnie odbytnicy.
Histerektomia przez pochwowa, chociaż minimalnie inwazyjna, może być wyzwaniem dla chirurga szczególnie u transpłciowych mężczyzn, ponieważ często ich miednica jest taka jak u kobiety dziewicy, nieródki a kanał pochwy może wykazywać znaczną atrofię wynikającą z działania testosteronu. U niektórych pacjentów histerektomia przezpochwa może być odpowiednikiem operacji otwartej.
Operację przeprowadza się w ogólnym znieczuleniu dotchawiczym, w pozycji na plecach z rozchylonymi nogami. Po dezynfekcji skóry i pochwy do pęcherza jest wprowadzany cewnik Foleya. Manipulator podtrzymujący macicę jest wkładany dopochwowo przymocowany do szyjki macicy za pomocą pojedynczego szwu przez pierścień. Następnie do jamy brzusznej przez nakłucie igła podawany jest gaz powodujący powstanie odmy otrzewnowej. Odma służy do utrzymania odpowiedniej wizualizacji narządów miednicy. W niektórych technikach TLH używany jest port peryferyjny i trzy trokary. W każdej sytuacji ilość nacięć można dostosować do rozmiaru macicy i obecności innych patologii w obrębie jamy brzusznej.
Celem operacji jest usuniecie, jeśli są obecne ewentualnych zrostów wewnątrzbrzusznych a następnie przydatków – Janików. Przecinane są więzadła mocujące macicę w miednicy, więzadła szerokie są otwierane w celu identyfikacji moczowodów, pęcherz moczowy jest oddzielany od macicy i odbytnicy. Po osiągnięciu odpowiedniej mobilizacji pęcherza, naczynia macicy są zamykane i odcinane. Następnie macica i szyjka macicy jest oddzielana od wierzchołka pochwy. Do amputacji próbki są wykorzystywana monopolarna koagulacja lub nóż harmoniczny. Macica jest przeciągana przez pochwę. Alternatywnie można ją całkowicie usunąć, używając rękawa. Jeśli macica jest zbyt duża, aby zmieścić się w pochwie, co jest bardzo prawdopodobne u pacjenta z FTM, może zostać usunięta przez kilku centymetrowe nacięcie na brzuchu. Więzadła maciczno-maciczne mogą być zszyte podczas zamknięcia dna miednicy. Wszystkie instrumenty i porty są usuwane, a otwory zszywane.
Całkowita laparoskopowa histerektomia z obustronnym usunięciem jajników i jajników jak i operacja otwarta przez małe cięcie wykazują nieznaczną częstotliwość występowania powikłań. W porównaniu pacjentów transpłciowych FTM z ich odpowiednikami cisgender, macice są mniejsze i lżejsze, pacjenci są młodsi a w czasie zabiegu i mają mniejszy parytet. czynniki przyczyniają się do mniejszej utraty krwi i krótszego czasu pobytu w szpitalu u pacjentów transpłciowych. Częstość powikłań jest podobna lub niższa niż u pacjentów transpłciowych, i ogólnie zgłaszano jedynie niewielkie powikłania. Te niewielkie powikłania, zakażenie dróg moczowych, reakcję alergiczną i krótkotrwała hipestezję nogi
Chociaż TLH u pacjentów transpłciowych ma podobne wyniki do tych przeprowadzanych u kobiet. Istnieją pewne wyzwania związane z wykonywaniem tej operacji u pacjentów FTM, które należy wziąć pod uwagę. Wzajemne oddziaływanie zaniku śluzówki oraz wąska dziewicza pochwa i długotrwała ekspozycja na testosteron, powodują znaczny zanik pochwy. Proces ten sprawia, że laparoskopowy dostęp przez pochwy jest bardzo trudny. Inna technika usuwania macicy i przydatków przez wąski otwór pochwy polega na użyciu morcellatora macicy przed ekstrakcją niestety w jej wyniku cały narząd jest mielony wewnątrzbrzusznie i nie może być dokładnie zbadany histopatologicznie. Jednak z uwagi na znane przypadki występowania nowotworów po takim leczeniu metoda ta powinna być stosowana wyłącznie po przeprowadzeniu wnikliwych badań obrazowych przed operacją. Najlepszym rozwiązaniem rzutującym na przyszłość pacjenta jest wykonanie pełnego pooperacyjnego badania histopatologicznego usuniętego narządu.
2. Metoda otwarta. Histerektomia z krótkim cięciem.
Dążenie do uzyskania jak najlepszego efektu kosmetycznego, co jest podstawowym argumentem „za” do stosowania laparoskopii, nie zawsze jest korzystne dla przyszłości pacjenta, a operacje otwarte ciągle stanowią dobre rozwiązanie wielu problemów laparoskopii. Nierzadko laparoskopia z różnych powodów kończy się tzw. konwersją do operacji otwartej i wykonaniem ciecia poziomego, ponad to znane są nam przypadki kiedy w trakcie laparoskopii dla ułatwienia jej wykonania nie usunięte są w pełni narządy.
Operacja otwarta pozwalają na wykonanie pełnej histerktomii lub z waginektomią przez stosukowo krótkie ciecie a jednocześnie bezpiecznie usunięcie całego narządu dobrą kontrolę nad narządami okolicznymi: moczowodami, pęcherzem odbytnicą i co najważniejsze daje możliwość wykonania pełnego badania histopatologicznego. Z naszego doświadczenia pacjenci po operacji już następnego dnia są w pełni uruchomieni i samodzielnie mogą wrócić do domu. Cięcie do operacji otwartej w naszym doświadczeniu jest wykonane nisko i zwykle jest wykorzystywane do rekonstrukcji penisa przez co po pełnym przejściu nie ma śladu po histerektomii, pozostaje jedynie półkoliste niewidoczne ciecie w koronie neopenisa.
Operacja otwarta jest szczególnie ważna u osób, które planują dalsze leczenie rekonstrukcji narządów. Podczas tej operacji wykonuje się czynności przygotowawcze umożliwiające przeprowadzenie następnych etapó leczenia. Uniesienie pęcherza powoduje powstanie korzystnego kąta pęcherzowo – moczodowego co usprawnia oddawanie moczu przez neopenis. Pacjenci nie mają problemu z oddawaniem moczu, nie zgłaszają częstego oddawania moczu, uczucia parcia na mocz co jest przyczyną zalegania moczu w opadniętych pęcherzach po laparoskopii. Operacja otwarta umożliwia pełną kontrole nad usunięciem pochwy z dna miednicy zapewniają lepszą ochronę pęcherza moczowego i odbytnicy.
Decyzja o wyborze metody jest podejmowana przez pacjenta po przeanalizowaniu tych kwestii z lekarzem wykonującym histerektomię.
Ryzyko raka
Ważną kwestią, jaką należy przedyskutować z pacjentami FTM przed histerektomią, jest konieczność regularnych badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy, nie ma potrzeby kontynuowania badań przesiewowych po histerektomii, chyba, że u pacjenta w przeszłości stwierdzono wysokie ryzyko wystąpienia dysplazji, infekcję HPV lub dysplazję szyjki macicy. Jeśli u pacjenta wystąpiła w przeszłości śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy II lub III stopnia, niniejsze wytyczne wymagają, aby być kontynuować rutynowe badania przesiewowe przez co najmniej 20 lat od momentu rozpoznania. Pacjenci z FTM, u których zdiagnozowano raka szyjki macicy podczas przygotowania do histerektomii, powinni zostać skierowani do onkologa ginekologicznego w celu przeprowadzenia odpowiedniej oceny i leczenia onkologicznego.
Całkowita histerektomia z obustronnym usunięciem jajników i jajników u młodzieży
WPATH opublikował wytyczne dotyczące przeprowadzania leczenia medycznymi i chirurgicznymi u młodzieży. Są one podzielone na trzy kategorie: leczenie w pełni odwracalne, częściowo odwracalne i nieodwracalne. W pełni odwracalne interwencje to takie, które opóźniają fizyczne zmiany w okresie dojrzewania. Częściowo odwracalne interwencje obejmują terapię hormonalną, a nieodwracalne interwencje odnoszą się do niektórych procedur chirurgicznych. WPATH zaleca, aby młodzież nie przechodziła operacji, dopóki nie osiągną wieku pełnoletności w celu uzyskania zgody medycznej i żyją nieprzerwanie przez 12 miesięcy w roli płciowej zgodnej z ich tożsamością płciową.
Nasze zrozumienie dla problemów młodych pacjentów K/M sprawia, że sprzyjamy ich decyzjom o poddaniu się leczeniu operacyjnemu, najczęściej dotyczy to operacji usunięcia gruczołów piersiowych tzw. Jedynki. Warunkiem jest ustalona diagnoza transseksualizmu przez specjalistę, trwa leczenie hormonalne minimum 6 mc, młody pacjenta ma świadomość procesu leczenia wyraża na niego zgodę i jest zgoda jego rodziców, możemy podjąć się takiego leczenia. W przypadku histerektommii czekamy do uporządkowania statusu prawnego pacjenta.
